Reinhart Hummel
Seestrasse 35
CH-8594 Güttingen
0041 71 695 39 17
hummel.r.s@sunrise.ch
www.reittherapie-hummel.ch
 

Anmeldeformular Pferdegestützte Therapie


Um einen guten Start in das therapeutische Geschehen zu gewährleisten, bitte ich freundlichst um folgende Basisangaben. Ich unterstehe der Verschwiegenheitspflicht und gehe dementsprechend sorgfältig mit Ihren Daten um.
 

Angaben zur anmeldenden Person / Institution


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Klientin/Klient


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Anschrift nur sofern o. g. abweichend:
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Grund der Kontaktaufnahme / Anmeldung


Welches Zustands- oder Störungsbild, welches Handikap veranlasst Sie zur Anmeldung / zur Kontaktaufnahme?
dazu Eintrag:
 

Liegt eine Überweisung einer therapeutischen Institution (Ergo-, Physio) oder eines Arztes vor?
Bitte markieren
Ja
Nein
 

Wenn ja, von wem?
dazu Eintrag:
 

Weitere Informationen


Gibt es sonstige Erstinformationen, die Ihnen an dieser Stelle wichtig erscheinen?
dazu Eintrag:
 
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